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महिलाओं का स्वास्थ्य जोखिम में, परिवार नियोजन कार्यक्रम में विवादास्पद गर्भनिरोधक का उपयोग?

शैफाली अग्रवाल,
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इस साल जुलाई में, भारत सरकार ने सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली में एक गर्भनिरोधक इंजेक्शन ‘डिपो मेड्रोक्सिप्रोगेस्टेरोन एसीटेट’ (डीएमपीए) जिसे डेपो प्रोवारा नाम से भी जाना जाता है, का आरंभ किया है। यह गर्भनिरोधक मिशन परिवार विकास के माध्यम से मुफ्त उपलब्ध कराया जाएगा। इस मिशन का उदेश्य 145 उच्च फोकस जिलों में परिवार नियोजन सेवाओं में सुधार लाना है।

 

यह योजना भारत के लिए एक महत्वपूर्ण है, क्योंकि वर्ष 2024 तक भारत जनसंख्या में दुनिया के सबसे अधिक आबादी वाले देश चीन को पार करने के लिए तैयार है और जहां लाखों महिलाओं (12.9 फीसदी) को गर्भ निरोधकों की जरूरत है और उन तक इसकी पहुंच नहीं है।

 

हालांकि, डीएमपीए लंबे समय तक विवादास्पद रहा है और यह ऑस्टियोपोरोसिस, स्तन कैंसर और प्रजनन चक्र में देरी से वापसी सहित कई स्वास्थ्य संबंधी मुद्दों से जुड़ा हुआ है। जो लोग सरकारी एजेंसियों समेत इसके इस्तेमाल का समर्थन करते हैं, उनका कहना है कि इसका लाभ इसके जोखिमों से अधिक है, यह सूचित सहमति से प्रशासित होगा, और जो निजी क्षेत्र में उपयोग करते हैं, वे इसके दुष्प्रभावों से परिचित हैं और सब जानकर फैसला लिया गया है।

 

दूसरी तरफ, महिलाओं के अधिकार समूहों और स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं ने कहा कि व्यापक निरक्षरता भारतीय तंत्र में सूचित सहमति बनाता है, जहां स्वास्थ्य सेवा प्रणाली जनसंख्या वृद्धि के लिए माल्थुसियन विमुखता दिखाती है, खासकर गरीबों में। वे चेतावनी देते हैं कि उपयोगकर्ता के लिए 100 रुपए का प्रोत्साहन महिलाओं को गलत तरीके से डीएमपीए को अधिक उपयुक्त विकल्प चुनने के लिए प्रेरित कर सकते हैं और स्वास्थ्य कर्मचारी इसे नियमों के तहत आवश्यक संभावित खतरों से महिलाओं को अच्छी तरह से सूचित किए बिना जोर दे सकते हैं।

 

डीएमपीए क्यों?

 

डीएमपीए एक केवल- प्रोजेस्टोजेन- दवा इंजेक्शन इंट्रा- मस्क्यलरली है। यह अण्डोत्सर्ग को रोक कर खुद को प्रत्यारोपित करने के लिए निषेचित अंडा के लिए बाधा बनाने के लिए एंडोमेट्रियल अस्तर को पतला करता है। इसे रोजाना लेने की आवश्यकता नहीं है, बल्कि तीन महीने में एक बार ली जाती है। और जिनके पति इस संबंध में सहयोग नहीं करते हैं, वे अपने पति को बिना बताए ही इसका इस्तेमाल कर सकती हैं।

 

हालांकि, इसमें, जैसा कि हमने कहा इसका ऑस्टियोपोरोसिस और स्तन कैंसर में योगदान देने का संदेह है और विच्छेदन के बाद एक वर्ष तक के लिए गर्भ धारण करना मुश्किल होता है। यह एचआईवी के प्रसार को रोकने में मदद नहीं करता। इसके अलावा, भारत के सार्वजनिक स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में इसे प्रशासन करने में व्यावहारिक समस्याएं हैं।

 

गर्भनिरोधक को चार राज्यों के 145 जिलों में मिशन परिवार विकास के तहत पेश किया गया है, जिसमें कुल उर्वरता दर (टीएफआर) 3 से अधिक या उसके बराबर है। ऐसा करने के पीछे लक्ष्य 2025 तक 2.1 के प्रतिस्थापन-स्तर पर प्रजनन दर को कम करना था।

 

भारत भर में, राष्ट्रीय परिवार स्वास्थ्य सर्वेक्षण 2015-16 (एनएफएचएस -4) के अनुसार, 12.9 फीसदी जरुरतमंद महिलाओं के पास गर्भ निरोधकों की पहुंच नहीं है और अंतरण विधियों के लिए आंकड़े 5,7 फीसदी हैं। भारत की मातृ मृत्यु दर दक्षिण-पूर्व एशिया में सबसे अधिक है। प्रति 100,000 जीवित जन्म पर 174 का आंकड़ा है। ‘लैंसैट’ में प्रकाशित 2012 के एक अध्ययन के अनुसार, पर्याप्त गर्भनिरोधक दुनिया भर में प्रतिवर्ष 29 फीसदी तक मातृ मृत्यु को कम कर सकता है।

 

दक्षिण-पूर्व एशियाई देशों में मातृ-मृत्यू दर, 2017

Source: World Health Statistics 2017, World Health Organization

 

दिल्ली के एनजीओ ‘सेंटर फॉर हेल्थ एंड सोशल जस्टिस’ के अभिजीत दास ने इंडियास्पेंड को बताया कि गर्भनिरोधक विकल्प एक महिला की आयु और जीवन के स्तर के आधार पर विभिन्न उद्देश्यों की सेवा करते हैं।  गर्भनिरोधक उनके लिए भी उपयोगी हो सकता है जिसका प्राथमिक चिंता संक्रमण को रोकना है। उनके लिए भी जो दंपत्ति गर्भधारण से बचना चाहते हैं। ये उनके लिए भी सहायक होता है, जो कभी-कभार रिश्ते बनाते हैं।

 

भारत में स्वास्थ्य संबंधी चिंताएं और अध्ययन

 

तमाम विकल्पों के बीच एक नया गर्भनिरोधक, अच्छी खबर हो सकती है। हालांकि डीएमपीए के मामले में स्थिति जटिल है। भारत में असिओटोसिसिस और स्तन कैंसर जैसे संदिग्ध स्वास्थ्य जोखिमों के सवाल पर कोई निश्चित शोध नहीं हुआ है। वर्ष 2006 के एक अध्ययन से पता चला है कि अधिक उपयोग (2-5 वर्ष) अधिक हानि और हड्डी द्रव्यमान घनत्व की पूर्ण स्वास्थ्यलाभ से जुड़ा था, जिससे ऑस्टियोपोरोसिस प्राप्त करने की संभावना बढ़ सकती है। वर्ष 2012 के एक अध्ययन में यह पता चला है कि 12 महीने या उससे अधिक समय तक डीएमपीए के उपयोग का संबंध 2.2 गुना आक्रामक स्तन कैंसर के जोखिम के साथ जुड़ा था।  हालांकि डीएमपीए से जुड़े स्तन कैंसर का ऊंचा जोखिम प्रयोग बंद होने के बाद समाप्त हो जाता है। दोनों अध्ययन विदेशों में आयोजित किए गए थेसहेली की वाणी सुब्रमण्यम कहती हैं, “हमने हमेशा से स्वतंत्र डेटा की मांग की है। भारत में आबादी के भीतर आप परिवार नियोजन कार्यक्रम के साथ पहुंचने जा रहे हैं। तो ऐसे अध्ययनों के साथ नहीं जाएं, जो उन कंपनियों द्वारा वित्त पोषित हैं जो इससे मुनाफा कमा रहे हैं। “

 

दिल्ली में जवाहरलाल नेहरू यूनिवर्सिटी में सोशल मेडिसिन और सामुदायिक स्वास्थ्य के प्रोफेसर मोहन राव कहते हैं, “अनुसंधान जाति, जाति और लिंग-तटस्थ नहीं है। भारतीय चिकित्सा अनुसंधान परिषद (आईसीएमआर) के अधिकांश वैज्ञानिकों को नव-मल्थुसियन सोच के तरीके में प्रशिक्षित किया जाएगा। उनका मानना ​​है कि आबादी सबसे बड़ी समस्या है, इसलिए हमें आबादी को नियंत्रित करने के बारे में कुछ करना चाहिए। “

 

इसी मार्च में,  विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) ने 35 साल के अनुसंधान की समीक्षा के बाद ‘जोखिम से अधिक लाभ’ मानते हुएडीएमपीए को “सभी के लिए सुरक्षित” माना। कुछ सार्वजनिक स्वास्थ्य समूहों का कहना है कि एचआईवी अधिग्रहण के उच्च जोखिम वाले महिलाओं और जोड़ों को पुरुष और महिला कंडोम देने चाहिए, भले ही परिवार नियोजन पद्धति का वे चुनाव करते हों।

 

इंडियास्पेंड ने दर्जनों सार्वजनिक स्वास्थ्य विशेषज्ञों से बात की। इनमें से ज्यादातार लोगों ने कहा कि डीएमपीए सावधानी से इस्तेमाल किया जाना चाहिए या फिर बिल्कुल नहीं। पांच साल के शोध के आधार पर एक महामारी संबंधी समीक्षा (जोखिम या जोखिम की पहचान करने के लिए स्वास्थ्य या बीमारी की निगरानी) के लेखक सी सत्यमला ने कहा कि यह इंजेक्शन हानिकारक भी हो सकता है। भारत की पारिवारिक नियोजन संघ (एफपीएआई) और एनजीओ एफएचए 360 ने कहा, कि दो साल बाद ‘केस-टू-केस आधार पर’ समीक्षा की जानी चाहिए और ‘सावधानी के साथ’ का इस्तेमाल किया जाना चाहिए।

 

अभिजीत दास कहते हैं, “कोई आदर्श विधि नहीं है सभी विधियों में कुछ या कुछ अन्य दुष्प्रभाव हैं। अधिकांश पड़ोसी देश इसका इस्तेमाल करते हैं, लेकिन हमने उस प्रकार की जटिलताओं को नहीं देखा है जिसकी आशंका थी”। उन्होंने इसे अल्पकालिक उपयोग के लिए ‘उचित रूप से सुरक्षित’ कहा, लेकिन इस बात पर बल दिया कि इसका इस्तेमाल थोड़े समय तक सीमित हो।

 

दक्षिण एशिया में इंजेक्शन का प्रचलन

Source: Trends In Contraceptive Use Worldwide (2015), United Nations

 

हालांकि, सरकार का संदर्भ मैनुअल कहता है, “डीएमपीए का लगातार इस्तेमाल किया जा सकता है, इसमें समय की कोई सीमा नहीं है।” फोर्टिस अस्पताल,जो डिपो प्रोवारा पर सरकार के साथ जुड़ा है, उस अस्पताल की स्त्री रोग विशेषज्ञ, सुनीता मित्तल कहती हैं, “कोई दीर्घकालिक कुप्रभाव नहीं है, भले ही वह 10 साल तक इसका इस्तेमाल कर ले।”

 

उत्तरदायी सिस्टम में प्रदाता-नियंत्रित विधि

 

अधिकतर हार्मोनल गर्भ निरोधकों की तरह, डीएमपीए के कई अस्थायी दुष्प्रभाव हैं: मासिक धर्म में बदलाव, वजन बढ़ना, सिरदर्द, मूड में परिवर्तन, और सेक्स रुचि में कमी।

 

एफपीएआई में डॉयरेक्टर क्लिनिकल सर्विसेज और क्वालिटी एश्योरेंस, मनीषा भिसे कहती हैं, “ग्राहकों को परामर्श और शिक्षा दुष्प्रभावों के प्रबंधन में सबसे प्रभावी हैं और निश्चित रूप से निरंतरता दर को प्रभावित करते हैं।” परामर्श का मतलब है कि सभी गर्भनिरोधक विकल्पों पर जानकारी देने, और प्रत्येक के दुष्प्रभाव के संबंध में जानकारी देना।

 

हालांकि, आधे से कम (46.5 फीसदी) वर्तमान उपयोगकर्ताओं को एनएफएचएस -4 में गर्भनिरोधक की एक विधि के दुष्प्रभाव के बारे में कभी भी बताया गया था।

 

डब्ल्यूएचओ के मेडिकल पात्रता मानदंड 2015 के मुताबिक, डीएमपीए को धमनी कार्डियोवास्कुलर रोग के लिए कई जोखिम वाले कारकों के साथ महिलाओं द्वारा उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, जैसे अधिक आयु, धूम्रपान, मधुमेह और उच्च रक्तचाप; मूल्यांकन से पहले किसी वजह से योनि से खून का बहना, वर्तमान में या स्तन कैंसर का कोई इतिहास और अन्य चिकित्सा स्थितियां।

 

एसएएमए महिला संसाधन केंद्र के निदेशक, एन सरोजिनी पूछती हैं, “क्या चिकित्सकों के पास हार्मोनल मूल्यांकन करने के लिए प्राथमिक स्वास्थ्य प्रणाली में समय है और क्या वे मतभेदों को देख पाते हैं?” दास का तर्क है कि गर्भनिरोधक के सभी तरीकों के लिए स्क्रीनिंग की आवश्यकता होती है, लेकिन क्या तंत्र नसबंदी के लिए स्क्रीनिंग कर सकता है, जिसमें अगर सही ढंग से नहीं किया गया तो संक्रमण, असफलता और मौत की संभावना है? “

 

यहां तक ​​कि अमरीका में, डेमो प्रोवेरा का उपयोग करने वाली 12 मिलियन महिलाओं में से अधिकांश हाशिए या कम-सशक्त समुदायों से संबंधित हैं। सत्यमाला कहती हैं, एक “सूचित सहमति का मिथक सुरक्षा के रूप में प्रोत्साहित किया जाता है और निर्माताओं को दायित्व से बचाता है।”

 

डीएमपीए का विरोध करने वालों का कहना है कि अगर इससे सबसे अच्छे तरीके से लिया जाए तो  भी यह खतरनाक है। छत्तीसगढ़ के बिलासपुर में लोगों के स्वास्थ्य सहायता समूह, जन स्वास्थ्य सहयोग (जेएसएस) के संस्थापक योगेश जैन कहते हैं, “अगर मैं एक औरत होता, तब भी मैं इसका इस्तेमाल नहीं करता, अगर मेरे पास पैसा हो तब भी नहीं, मैं निजी प्रैक्टिशनर से बेहतर गुणवत्ता की सेवा देने के लिए कहता।”

 

कैसे हुई इसकी शुरुआत?

 

वर्ष 1993-94 के दौरान, जब डीएमपीए को निजी क्षेत्र में पेश किया गया था, तो अन्य अधिकारियों के अलावा महिलाओं के अधिकार समूहों ने सुप्रीम कोर्ट से इस पर प्रतिबंध लगाने की मांग की थी।
 

1995 में, केंद्रीय औषध मानक नियंत्रण संगठन, ड्रग्स टेक्निकल एडवाइज़री बोर्ड (डीटीएबी) ने ड्रग्स नियामक,जो दवाओं से संबंधित तकनीकी मामलों का फैसला करती है, उसने एक आदेश जारी किया है कि डीएमपीए को राष्ट्रीय परिवार नियोजन कार्यक्रम में बड़े पैमाने पर उपयोग के लिए अनुमति नहीं दी जानी चाहिए और इसका उपयोग केवल उन महिलाओं तक ही सीमित होना चाहिए जो इसके उपयोग के निहितार्थ से अवगत हैं।

 

मुकदमेबाजी का निष्कर्ष फरवरी, 2001 में निकला। कई दवाओं पर प्रतिबंध लगा दिया गया था, लेकिन डीएमपीए को निजी क्षेत्र में अनुमति दी गई थी, जहां यह आशा थी, यह परामर्श और सूचित सहमति के बाद किया जाएगा।

 

हाल ही में,  वर्ष 2012 में यूके सरकार और बिल एंड मेलिंडा गेट्स फाउंडेशन द्वारा वैश्विक आंदोलन एफपी 2020 की शुरूआत के बाद इंजेक्शन में दिलचस्पी बढ़ी है, जिसका लक्ष्य वर्ष 2020 तक गरीब और विकासशील देशों में 120 मिलियन महिलाओं तक पहुंचाना है, जिनमें से 40 फीसदी लोग भारत में रहते हैं।

 

16 फरवरी 2015 को, डीटीएबी ने परिवार नियोजन कार्यक्रम के अंतर्गत सार्वजनिक स्वास्थ्य सुविधाओं में डीएमपीए को लागू करने के लिए परिवार कल्याण के प्रस्ताव पर चर्चा करने के लिए एक बैठक आयोजित की।

 

डीटीएबी में बताया गया कि, “हाल ही में यह पाया गया है कि इंजेक्शन ऑस्टियोपोरोसिटिक प्रभाव बदतर हो जाता है, जितने लंबे समय तक डेपो-प्रोवेरा का संचालन किया जाता है और इंजेक्शन बंद होने के बाद भी लंबे समय तक रह सकता है, और अपरिवर्तनीय हो सकता है। “

 

यह भी कहा गया है कि ‘यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन’ ने वर्ष 2004 से इसी तरह की चिंताओं पर डीएमपीए को अपने सबसे सख्त ‘ब्लैक बॉक्स’ चेतावनी के तहत रखा था। यह कहा गया है कि डीएमपीए का इस्तेमाल लंबे समय तक जन्म नियंत्रण पद्धति के तौर पर किया जाना चाहिए, जब कोई विकल्प उपलब्ध नहीं हो।

 

डीटीएएबी ने सिफारिश की कि परिवार कल्याण विभाग देश के अग्रणी स्त्री रोग विशेषज्ञों के परामर्श से मामले की जांच करे।

 

24 जुलाई, 2015 को, परिवार नियोजन विभाग के प्रमुख सरकारी मेडिकल कॉलेजों के प्रतिनिधियों और आईसीएमआर, फेडरेशन ऑफ ऑब्स्टेट्रिक एंड गनेकोलॉजिकल सोसाइटीज ऑफ इंडिया, एफपीएआई, पीएफआई और एफएचआई 360 इंडिया सहित प्रमुख नागरिक समाज संगठनों के प्रतिनिधियों के साथ  एक राष्ट्रीय परामर्श आयोजित किया गया।

 

जो डीएमपीए के विरोध में थे, जैसे कि सामा, सहेली, जन स्वास्थ्य अभियान (1,000 से ज्यादा संगठनों के गठबंधन) और सम्मानित पेशेवर, आमंत्रितों की सूची से अनुपस्थित थे।

 

यह सहमति हुई थी कि टूंकि डीएमपीए 20 वर्षों से निजी क्षेत्र में इस्तेमाल किया गया था और कोई भी प्रतिकूल घटना रिपोर्ट नहीं हुई है,  इसलिए कोई भी पायलट अध्ययन की आवश्यकता नहीं है। इस सिफारिश पर काम करते हुए, डीटीएबी 18 अगस्त, 2015 को सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली में डीएमपीए पेश करने के लिए सहमत हो गया।

 

डीटीएबी ने विरोधी समूहों के साथ कोई चर्चा के बिना और किसी भी वैज्ञानिक प्रमाण के बिना अपना रुख बदल दिया, जैसा कि  70 से अधिक स्वास्थ्य समूहों द्वारा हस्ताक्षरित एक ज्ञापन ने बताया है। ज्ञापन के अनुसार, “यह देखते हुए कि डेपो प्रोवेरा के बारे में सुरक्षा और अन्य चिंताओं का समाधान नहीं हुआ है और हल नहीं किया गया है, डीटीएबी द्वारा अनुमोदन के आधार और तर्क को हम जानना चाहते हैं। “

 

डीटीएबी ने इस कहानी के सवालों के जवाब नहीं दिए।

 

चिंताएं एक सी…

 

एक पायलट के बिना डीएमपीए शुरू करने और किसी भी दीर्घकालिक अध्ययन के अभाव में, सरकार ने सार्वजनिक स्वास्थ्य के एक महत्वपूर्ण मामले पर पर्याप्त वैज्ञानिक प्रमाणों के बिना काम किया है। सत्यमाला कहती हैं, “उपाख्यान अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए अध्ययन की जगह नहीं ले सकते हैं।”

 

डीटीएबी के फैसले के खिलाफ उपजा विरोध और इससे जुड़े प्रश्न प्रासंगिक हैं, जैसा कि ‘टाटा इंस्टीट्यूट ऑफ सोशल साइंसेज’ में पढ़ाने वाली, स्मिता नायर ने ‘इकोनोमिक एंड पॉलिटिकल वीकली’ के फरवरी, 2017 के अंक में लिखा है। वह लिखती हैं, प्रजनन अधिकार, जब महिलाओं के समग्र स्वास्थ्य और भलाई पर विचार किए बिना गर्भ निरोधकों के विकल्प पर आकर सिमट जाता है तो फिर महिलाओं के लिए हम किस तरह की आजादी की बात कर रहे हैं?

 

IndiaSpend Solutions
Attribution Solution Explanation
Abhijit Das, Centre for Health and Social Justice Promote the use of condoms. “Korea and Japan which have a high rate1 of condom use (23.9% and 46.1%, respectively) have low total fertility rates of 1.1 and 1.2 (per 1,000 women). Condoms are a cheap, least invasive, safe, user-controlled and effective option not just for contraception, but for prevention of infection (HIV, STDs, STIs). Men need to be responsible and involved in the decision-making process regarding family-planning.”
Any spacing methods which are safe and reliable, such as diaphragms, should be introduced in the public health system. “Women have to have access to methods. Contraceptive needs of unmarried women also need to be acknowledged… More methods will allow women to chose the one that suits their needs best.”
N Sarojini,
SAMA Women’s Resource Centre
Put DMPA off until 2019 when the result of the ‘Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes’ (ECHO) trial provides clarity on its potential link with HIV acquisition. ECHO is an ongoing randomized trial that seeks to provide definitive information on the risk of HIV acquisition associated with different contraceptive methods. Study results will not be available before 2019.
Jashodhara Dasgupta, Sahyog From a civil society point of view, meet the need for information on contraceptive options; and empower users to monitor these services themselves. “Experience with NRHM had shown that when we are looking at poor people accessing family planning services, they do not work until the poor people are informed and are themselves empowered to actively monitor whether these services are working or not.”
Remove incentives. Under the MPV, the health worker who administers the injection and the woman who receives it both get an incentive of Rs 100 each. “Incentives are considered a form of disguised coercion.”
Mohan Rao, Jawaharlal Nehru University India needs an institution like theNational Institute for Health and Care Excellence (NICE2) in the UK to routinely scrutinise all technologies. “We can’t blindly accept technologies for what they promise,” he said, citing the example of the ultrasound technology that has been used to determine the sex of the unborn child in order to selectively abort female foetuses, skewing India’s sex ratio.

1. Trends In Contraceptive Use Worldwide (2015), United Nations; 2. National Institute for Health and Care Excellence

 

(अग्रवाल स्वतंत्र पत्रकार हैं और राजस्थान में रहती हैं। अग्रवाल भारत के लैंगिक मुद्दों में लिखती रहती हैं।)

 

यह लेख मूलत: अंग्रेजी में 18 अक्टूबर 2017 को indiaspend.com पर प्रकाशित हुआ है।

 

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